admtext_image

Aanvraagformulier Wellnesscard


Middels het onderstaande formulier kunt u een Wellness Card van Thermen Holiday aanvragen. Graag vragen wij u om dit aanvraagformulier ondertekend met een kopie van uw legitimatiebewijs in te leveren bij de receptie van Thermen Holiday Schiedam of Zuidwolde.

Aanhef*:
Dhr.
Mevr.
Voornaam*:
Achternaam*:
Geboortedatum*:
Geboorteplaats*:
Email*:
Telefoonnummer*:
Straat*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Bank-/Gironummer*:
Ten name van*:
Opmerkingen:
Wellness Sliver Card € 82,50 per maand
Wellness Gold Card € 93,- per maand
Wellness Platinum Card € 115,- per maand

Ondergetekende verklaart hierbij machtiging aan Thermen Holiday om van bovengenoemde rekening per maand de door u aangekruiste Wellness Card via automatische incasso af te schrijven. Incasso vindt elke maand plaats rond de 21ste. Na de eerste incasso zal de Wellness Card op de eerste van de volgende maand ingaan.

Ondergetekende verklaart hierbij bekend te zijn met de voorwaarden van de Wellness Cards, en de algemene voorwaarden van Thermen Holiday.

Datum:  

Plaats:

Handtekening: